| 食欲について | 点数 |
| 正常 | 1 |
| 食欲がない | 2 |
| いつもよりある（下痢なし） | 3 |
| いつもよりある（下痢あり） | 4 |
| 飲み水について | 点数 |
| 正常 | 1 |
| いつもより多い | 3 |
| 排泄について | 点数 |
| おもらししない | 1 |
| いつも外でしているのに室内で排尿する | 2 |
| トイレ以外の場所で排尿・排便する | 4 |
| 昼夜リズムについて | 点数 |
| 正常 | 1 |
| 睡眠時間が増えた | 2 |
| 日中に寝て夜寝ない | 3 |
| 無目的行動について | 点数 |
| そのような行動は無い | 1 |
| 一点を凝視する | 2 |
| 同じ場所を行ったり来たりする | 3 |
| ぐるぐる回る | 4 |
| 活動性について | 点数 |
| 正常 | 1 |
| 少なくなった | 2 |
| 環境や周囲の人間への興味を失った | 4 |
| 知覚の消失について | 点数 |
| 知覚の消失は無い | 1 |
| 家具にぶつかる | 2 |
| 狭いところを通ろうとする | 5 |
| ドアの蝶番側に向かう | 5 |
| 混乱（見当識障害）について | 点数 |
| 見られない | 1 |
| 新しい場所を散歩するとみられる | 2 |
| いつもの場所で見られる | 4 |
| 室内でも見られる | 5 |
| 記憶について | 点数 |
| 正常である | 1 |
| 顔なじみの人を認識できない | 2 |
| 数日別れた人を認識できない | 4 |
| 日常的に飼い主を認識できない | 5 |
| 性格の変化について | 点数 |
| 変化ない | 1 |
| 他の動物や子供に攻撃的 | 3 |
| 飼い主に対して攻撃的 | 4 |